Η μαστογραφία είναι μια αποτελεσματική μέθοδος για την ανίχνευση και τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού ενώ αποτελεί και τη μοναδική απεικονιστική μέθοδο που οδηγεί σε μείωση της θνητότητας από το συγκεκριμένο καρκίνο.
Ωστόσο, υπάρχουν γνωστοί περιορισμοί ως προς την εφαρμογή της ενώ συνοδεύεται από ένα ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων που κυμαίνεται από 4-34%. Η μαγνητική μαστογραφία, από την άλλη, με χορήγηση σκιαγραφικού, έχει υψηλή ευαισθησία ως προς την ανίχνευση του καρκίνου του μαστού, κάτι που έχει προκαλέσει τα τελευταία χρόνια ένα αυξημένο ενδιαφέρον ως προς τη χρήση της.
Δυστυχώς όμως, η υψηλή της ευαισθησία, η οποία κυμαίνεται από 90-100%, συνοδεύεται από χαμηλή ειδικότητα (50-70% με βάση τις περισσότερες μελέτες), κάτι το οποίο έχει ως αποτέλεσμα μεγάλο αριθμό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. Το γεγονός αυτό δεν επιτρέπει, προς το παρόν, τη χρήση της ως εξέταση ρουτίνας για το μαστό. Το παρόν άρθρο αναφέρεται σε ορισμένες από τις ενδείξεις, όπως έχουν καθορισθεί με βάση τη διεθνή βιβλιογραφία, στις οποίες μπορεί να εφαρμοσθεί η μαγνητική μαστογραφία, παίζοντας μάλιστα και καθοριστικό και επικουρικό ρόλο στην τελική διάγνωση.
Τεχνική της εξέτασης και απεικονιστική ερμηνεία
Η ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση μέσα στο μαγνήτη ενώ εφαρμόζεται ένα ειδικό επιφανειακό πηνίο μαστού. Ορισμένα από αυτά τα πηνία εφαρμόζουν συγχρόνως πίεση στο μαστό κατά τη διάρκεια της εξέτασης οδηγώντας έτσι αφ ενός με σε μείωση της κίνησης και αφ έτερου σε μείωση του πάχους του μαστού με συνεπακόλουθη μείωση της διάρκειας της εξέτασης. Καλό είναι να τοποθετείται εκ των πρότερων μία ενδοφλέβια γραμμή στην ασθενή για τη μετέπειτα χορήγηση του σκιαγραφικού ούτως ώστε να αποφευχθεί στη συνέχεια η κίνηση κατά τη διάρκεια της εξέτασης.
Όσον αφορά στη τεχνική της εξέτασης, δεν υπάρχουν αυστηρά καθορισμένα πρωτόκολλα για τη μαγνητική μαστογραφία και έτσι αυτά μπορεί να ποικίλουν ανάλογα με τον εκάστοτε εξεταστή (απεικόνιση του ενός ή και των δύο μαστών ταυτόχρονα, 2Dή 3D πρόσκτηση δεδομένων κλπ). Οι Τ1 3D gradient ακολουθίες υψηλής ευκρίνειας, με καταστολή του λίπους, πριν και μετά τη χορήγηση γαδολινίου (οι οποίες λαμβάνονται σε χρόνο μικρότερο από 2 λεπτά) καθώς και Τ2 ακολουθίες οι οποίες βοηθούν στην ανίχνευση των κυστικών αλλοιώσεων του μαστού και ορισμένων ινοαδενωμάτων.
Η ερμηνεία των αποτελεσμάτων στηρίζεται στα μορφολογικά χαρακτηριστικά της ύποπτης βλάβης και στην κινητική της σκιαγραφικής ενίσχυσης αυτής. Τα μορφολογικά χαρακτηριστικά εξετάζουν τη θέση, το σχήμα, το μέγεθος και τα όρια μιας αλλοίωσης και είναι παρόμοια με αυτά που ισχύουν και στην κλασσική μαστογραφία ενώ τα κριτήρια σκιαγράφησης στηρίζονται στην κινητική του τρόπου σκιαγραφική ενίσχυσης μίας αλλοίωσης μέσα στα δύο πρώτα λεπτά από τη χορήγηση της παραμαγνητικής ουσίας (καμπύλες σκιαγραφικής ενίσχυσης).
Μία αλλοίωση με ύποπτα μορφολογικά χαρακτηριστικά, ανεξάρτητα από τον τρόπο που προσλαμβάνει το σκιαγραφικό, χρήζει περαιτέρω διερεύνησης, πιθανόν και με βιοψία, ενώ το ίδιο ισχύει και για μία αλλοίωση με καλοήθη ή ενδιάμεση μορφολογικά χαρακτηριστικά αλλά παθολογική καμπύλη σκιαγράφησης. Ο συνδυασμός των δύο αυτών κριτηρίων για την απεικονιστική ερμηνεία οδηγεί σε αύξηση τόσο της ειδικότητας όσο και της ευαισθησίας της μαγνητικής μαστογραφίας.
Ενδείξεις της Μαγνητικής Μαστογραφίας
Σήμερα ένας αριθμός ενδείξεων έχει καθορισθεί με βάση τη βιβλιογραφία στις οποίες η μαγνητική μαστογραφία αποτελεί σημαντική επικουρική διαγνωστική τεχνική. Ορισμένες από αυτές είναι οι ακόλουθες:
1. Καθορισμός της τοπικής έκτασης της κακοήθους βλάβης
Συγκεκριμένα, είναι γνωστό ότι σε νεοδιαγνωσθέν καρκίνο του μαστού, η ακριβής επέκταση της βλάβης παίζει καθοριστικό ρόλο στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας. Η μαγνητική μαστογραφία, σε τέτοιες περιπτώσεις, έχει αποδειχθεί πιο αξιόπιστη από την κλασική μαστογραφία και τον υπέρηχο καθώς και από την κλινική εξέταση τόσο στον ακριβή καθορισμό του μεγέθους της πρωτοπαθούς εστίας όσο και στην ανίχνευση τυχόν υποκλινικής πολυεστιακής ή πολυκεντρικής νόσου. Στην τελευταία βέβαια περίπτωση, και για την αποφυγή ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων, συνιστάται βιοψία των επιπλέον ύποπτων βλαβών που αναδεικνύονται.
Εξάλλου, μετά από χειρουργική βιοψία, η μαγνητική μαστογραφία έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα χρήσιμη στην ανίχνευση υπολειπόμενου όγκου. Η απουσία τοπικής νόσου υποδηλώνεται με την παρουσία μετεγχειρητικής κοιλότητας με ομαλά όρια και πάχος τοιχώματος < 5 χιλ. ενώ η ανάδειξη ανώμαλων ορίων, με οζώδεις προσεκβολές, πάχος > 5 χιλ. και ανώμαλη πρόσληψη της παραμαγνητικής ουσίας παριστούν υπολειπόμενη νόσο.
Με βάση μία μελέτη των Frei et al, η ευαισθησία της μαγνητικής μαστογραφίας για την εντόπιση υπολειπόμενης νόσου κυμαίνεται από 89 έως 94%. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι η ευαισθησία, η ειδικότητα, η θετική και αρνητική προγνωστική αξία της μεθόδου ποικίλουν ανάλογα με το χρονικά διάστημα που μεσολαβεί από τη βιοψία μέχρι την εξέταση, με τα καλύτερα αποτελέσματα να παρατηρούνται όταν η διενέργεια της μαγνητικής μαστογραφίας γίνεται μετά της 28η μέρα από τι χειρουργείο.
2. Διηθητικός λοβιακός καρκίνος του μαστού
Ο διηθητικός λοβιακός καρκίνος συνιστά το 10% των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού. Η μορφή αυτής καρκίνου, αφ ενός μεν εμφανίζει την τάση να αναπτύσσεται διηθητικά, και μάλιστα χωρίς συνοδό δεσμοπλαστική αντίδραση και αφ έτερου αποτελεί και την ιστολογική μορφή με το μεγαλύτερο ποσοστό πολυεστιακής ή αμφοτερόπλευρης εντόπισης.
Τα χαρακτηριστικά αυτά του συγκεκριμένου τύπου καρκίνου καθιστούν δυσχερή την ακριβή τοπική σταδιοποίησή του με βάση μόνο τη μαστογραφία, την κλινική εξέταση και τον υπέρηχο. Από την άλλη, η μαγνητική μαστογραφία μπορεί να αναδείξει με μεγάλη αξιοπιστία την ακριβή έκταση του νεοπλάσματος και συνιστάται για το λόγο αυτό η διενέργεια της σε ασθενείς με νεοδιαγνωσθέν διηθητικό λοβιακό καρκίνο του μαστού.
3. Καθορισμός της χειρουργικής θεραπείας που θα εφαρμοστεί
Χάρη στην ιδιότητα της μαγνητικής μαστογραφίας να ανιχνεύει τον πρωτοπαθή όγκο σε μεγαλύτερη έκταση, να ανευρίσκει τυχόν υποκλινική πολυεστιακή νόσο, καθώς και να εντοπίζει την ύπαρξη ή μη υπολειπόμενου όγκου μετά από βιοψία, έχει αποδειχθεί ότι η διενέργεια της οδηγεί σε τροποποίηση της αρχικά προγραμματισμένης χειρουργικής θεραπείας στο 7-51% των περιπτώσεων.
Διάφορες μελέτες υποδεικνύουν ότι η προεγχειρητική διενέργεια της μαγνητικής μαστογραφίας είναι πιο χρήσιμη όταν πρόκειται για πυκνούς μαστούς, όταν πρόκειται για όγκους προχωρημένου σταδίου (Τ2 και Τ3) καθώς και όταν πρόκειται για διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα. Η τροποποίηση της θεραπείας από συντηρητική σε ριζική παρατηρήθηκε στο 19% των περιπτώσεων μετά τη διενέργεια της μαγνητικής μαστογραφίας ενώ τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα οδήγησαν σε άχρηστα χειρουργεία στο 6 & των περιπτώσεων, σύμφωνα με μία σειρά μελετών.
4. Εκτίμηση της μη διαγνωστικής κλασσικής μαστογραφίας
Παρ' όλο που ο συνδυασμός κλασικής μαστογραφίας και υπερήχου μπορεί να δώσει απάντηση στα περισσότερα ερωτήματα που αφορούν στο μαστό, εν τούτοις ορισμένες περιπτώσεις δεν καταλήγουν σαφώς σε κάποιο συμπέρασμα. Σε τέτοιες περιπτώσεις βοηθά η διενέργεια μαγνητικής μαστογραφίας. Η παραπάνω μπορεί να βοηθήσει στον ακριβή καθορισμό της θέσεως μίας βλάβης, στη διάκριση ενός ψευδοόγκου από μία πραγματική αλλοίωση (το θετικό αποτέλεσμα χρήζει ιστολογικής επιβεβαίωσης) καθώς και στη διάκριση του ουλώδους (μετεγχειρητικού ή μετακτινικού) ιστού από νεοπλασία. Στην τελευταία περίπτωση και για την αποφυγή ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων καλό είναι η μαγνητική μαστογραφία να εκτελείται τουλάχιστον έξι μήνες μετά το χειρουργείο, όταν πρόκειται για μετεγχειρητικό ουλώδη ιστό και 18-24 μήνες μετά το τέλος της ακτινοβολίας, όταν πρόκειται για μετακτινικές αλλοιώσεις.
5. Η μαγνητική μαστογραφία ως μέθοδος Screening
Διάφορες μελέτες έχουν αναδείξει ότι η χρήση της μαγνητικής μαστογραφίας ως μεθόδου screeningσε γυναίκες υψηλού κινδύνου (π.χ. με αποδεδειγμένη μετάλλαξη στα γονίδια BRCA 1και 2, με ισχυρό οικογενειακό ιστορικό ή με λοβιακό καρκίνωμα in situ) έχει οδηγήσει σε αυξημένη ανίχνευση του καρκίνου του μαστού σε σχέση με την κλινική εξέταση και την κλασική μαστογραφία της τάξεως του 1-4%. Παρ' όλα αυτά, δεν υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις μέχρι σήμερα που να δικαιολογούν τη χρήση της μαγνητικής μαστογραφίας ως screening μεθόδου στο γενικότερο πληθυσμό.
6. Άλλες ενδείξεις
Πέρα από τα παραπάνω, η μαγνητική μαστογραφία μπορεί να βοηθήσει στην ανάδειξη τυχόν ρήξεως προθεμάτων σιλικόνης, στον καθορισμό της διήθησης ή μη του μείζονος θωρακικού από γνωστό καρκίνο του μαστού, στην ανάδειξη του υποκλινικού πρωτοπαθούς όγκου σε γυναίκες με μεταστατική μασχαλιαία λεμφαδενοπάθεια και αρνητική μαστογραφία καθώς και στον έλεγχο της ανταπόκρισης του νεοπλάσματος στη χημειοθεραπεία.
Η μαγνητική μαστογραφία μπορεί να δώσει λύσεις σε πολλά κλινικά προβλήματα. Λόγω όμως της χαμηλής της ειδικότητας, του υψηλού ποσοστού ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων και του υψηλού της κόστους, η χρήση της δε θα πρέπει να γίνεται ρουτίνα αλλά να ακολουθεί ορισμένες βασικές ενδείξεις, μερικές εκ των οποίων προαναφέρθηκαν. Τέλος, θα πρέπει να τονισθεί ότι η σε καμία περίπτωση δεν θα πρέπει η μαγνητική μαστογραφία να αντικαθιστά την κλασική μαστογραφία και το υπερηχογράφημα και ότι η ερμηνεία των αποτελεσμάτων θα πρέπει να γίνεται με συνδυασμό και των τριών παραπάνω μεθόδων.
Τι είναι η Ψηφιακή Μαστογραφία
Η μαστογραφία είναι η μέθοδος εξέτασης των μαστών με χρήση ενός συστήματος πολύ χαμηλής δόσης ακτινοβολίας. Η ψηφιακή μαστογραφία αποτελεί την τεχνολογική εξέλιξη της μεθόδου και πραγματοποιείται με τη χρήση ανιχνευτών ανάλογων με εκείνους της ψηφιακής φωτογραφικής μηχανής.
Η εξέταση γίνεται με παρόμοιο τρόπο με τη συμβατική μαστογραφία χωρίς χρήση film. Η εικόνα που παίρνουμε μετατρέπεται σε ηλεκτρικό σήμα το οποίο χρησιμοποιείται για τη δημιουργία εικόνων του μαστού που μπορούμε να δούμε σε οθόνη υπολογιστή, δίνοντας μας έτσι την δυνατότητα επεξεργασίας της εικόνας αλλάζοντας την αμαύρωση και ρυθμίζοντας την σκιαγραφική αντίθεση.
Η εικόνα μπορεί να τυπωθεί με laser camera σε films ανάλογα της συμβατικής μαστογραφίας, να γραφτεί σε CD και να αρχειοθετηθεί με χρήση κατάλληλων συστημάτων.
Πως γίνεται η Ψηφιακή Μαστογραφία
Ο τρόπος εκτέλεσης της εξέτασης είναι παρόμοιος με εκείνον της συμβατικής εξέτασης.
Πραγματοποιούνται δύο λήψεις σε κάθε μαστό που λαμβάνονται με τη χρήση ενός ειδικού πλαστικού πίεστρου με σταδιακή ελεγχόμενη πίεση.
Γιατί είναι απαραίτητη η πίεση του μαστού
Η πίεση είναι απαραίτητη ώστε να επιτευχθεί η εξίσωση του πάχους του μαζικού αδένα και η μείωσή του, ούτως ώστε να χρησιμοποιηθεί όσο το δυνατόν χαμηλότερη δόση ακτινοβολίας για την απεικόνιση μικρών βλαβών, που δεν θα καλύπτονται από τον υπερκείμενο ιστό.
Ακόμα βοηθάει στο να αυξηθεί η διακριτικότητα και να γίνουν πιο σαφή τα όρια των απεικονιζόμενων ιστών. Η εξεταζόμενη θα πρέπει να σταθεί ακίνητη κρατώντας την ανάσα της για λίγα δευτερόλεπτα, όσο κρατάει η έκθεση στην ακτινοβολία, ώστε να αποφευχθεί η ασάφεια των ορίων στην εικόνα.
Ποια είναι τα πλεονεκτήματα
Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι προφανή όσον αφορά την πιθανότητα ανίχνευσης μικρών νεοπλασιών με μεγαλύτερη δυνατότητα θεραπείας. Εκτός αυτού, η προληπτική μαστογραφία είναι η μόνη μέθοδος ανίχνευσης μη φυσιολογικού ιστού στους γαλακτοφόρους πόρους (DCIS), μιας δυνητικής κακοήθειας της οποίας η εξαίρεση γίνεται χωρίς αφαίρεση σημαντικού τμήματος μαστού.
Τα πλεονεκτήματα της χρήσης ψηφιακών συστημάτων για την απεικόνιση του μαζικού αδένα αφορούν κυρίως την καλύτερη απεικόνιση σε γυναίκες με πυκνούς μαστούς, κάτω των 50 ετών που βρίσκονται σε προεμμηνοπαυσιακή ή περιεμμηνοπαυσιακή φάση.
Η δόση της ακτινοβολίας είναι εφικτό να μειωθεί έως και 25% λόγω της δυνατότητας που έχουμε να διορθώνουμε την αμαύρωση και να ρυθμίζουμε τη σκιαγραφική αντίθεση ακόμα και να εστιάζουμε και να μεγεθύνουμε πιθανή περιοχή βλάβης χωρίς συμπληρωματικές λήψεις.
Όσον αφορά τις επιπτώσεις της ακτινοβολίας, δεν έχουν βρεθεί στις περισσότερες περιπτώσεις παρενέργειες, ενώ το όφελος από τη χρήση της αντισταθμίζει κατά πολύ τον κίνδυνο ανάπτυξης κακοήθειας από ακτίνες Χ.
